Jack Thiadens heeft een van de moeilijkste banen die er zijn. Gevangen tussen een regelzuchtige overheid, eigenzinnige specialisten en veeleisende patiënten moet de bestuursvoorzitter zijn Martini Ziekenhuis klaarstomen voor concurrentie in de zorg. “ Ach, ik heb ook een van de mooiste banen.”
Als je net een lelijke smak in het verkeer hebt gemaakt en per ambulance wordt afgevoerd, is keuzevrijheid misschien niet het eerste waaraan je denkt. Dat je boven de sirenes uit de chauffeur verzoekt om toch liever naar een verderop gelegen ziekenhuis te rijden; je hebt gehoord dat ze daar een uitstekend zorgproduct bieden, tegen concurrerende prijzen. Spoedeisende hulp laat deze overwegingen niet toe en bovendien is een ziekenhuis geen commercieel bedrijf. Nog niet. Toch, het wordt misschien anders wanneer je de ingreep kunt zien aankomen: een te vervangen kunstheup, een knieoperatie. Dan is behandeling in het Martini Ziekenhuis in Groningen een goede mogelijkheid. In de joint care doorsta je het in groepjes van vier patiënten: de opname op zondag, de operatie op maandag, de rest van de week wordt je met je nieuwe heup of knie door je lotgenoten, door coaches, verplegend personeel en de fysiotherapeut weer op de been geholpen. Op vrijdag mag je weer naar huis, om daar rustig verder te revalideren. Op een promotie-dvd stelt een verpleegkundige een oudere vrouw gerust. Het is maandagochtend. “Nou, het gaat gebeuren hè,” zegt ze. “Het gaat gebeuren,” beaamt de vrouw. Het volgende beeld is van een dag later: de vrouw zit alweer in de ‘huiskamer’ van de joint care. Ze ziet hoe een andere vrouw uit haar groepje voorzichtig haar eerste stapjes zet. De joint care is een van de vernieuwingen waar het Martini Ziekenhuis mee bezig is. Zoals er voor ziekenhuizen toch al zo veel verandert. Minister Hoogervorst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is bezig met wat hij een revolutie in de gezondheidszorg noemt. Ziekenhuizen moeten als een bedrijf gaan werken: efficiënt, marktgericht, met betere zorg tegen lagere kosten. Ziekenhuizen moeten met hun tijd mee. Nog beter is als ze een beetje op hun tijd vooruitlopen.Jack Thiadens is voorzitter van de raad van bestuur van het Martini Ziekenhuis, een groot algemeen opleidingsziekenhuis. Op twee locaties in het zuiden van de stad Groningen verzorgen 2400 medewerkers, 150 specialisten en 50 arts-assistenten elk jaar 40.000 opnamen en 280.000 bezoeken aan de polikliniek. De patiënten blijven elke dag komen en hebben daarbij geen boodschap aan bijvoorbeeld budgetkortingen die ziekenhuizen krijgen opgelegd. Patiënten willen snel weer beter worden, op een zo prettig mogelijke manier. Hij heeft een van de moeilijkste banen die er zijn. Tegen de achtergrond van de discussie over beloning van zorgbestuurders voerde de Tilburgse hoogleraar Jan Moen aan dat ziekenhuizen enorm ingewikkelde organisaties zijn, niet minder complex dan Shell of Unilever. Daarbij kunnen de medisch specialisten het een ziekenhuisbestuurder flink lastig maken. De meeste doen hun werk als zelfstandig ondernemer in een maatschap, staan niet op de loonlijst van het ziekenhuis en zijn niet altijd bereid om zich door managers de wet te laten voorschrijven. Ach, zegt Thiadens, hij heeft ook een van de móóiste banen. Ook nu er zo veel tegelijk verandert. Júist nu. Zijn werkkamer op de tweede verdieping biedt uitzicht op een grote bouwput. Op een maandagochtend ziet hij hoe graafmachines en shovels bezig zijn met het bewerken van een vlakte met zwart zand. “Moet je kijken wat daar aankomt,” zegt hij. Door het dikke matglas heen klinkt een achteruitrijsignaal: een vrachtwagen met oplegger komt de eerste heipalen brengen. Voor zijn ogen verrijst wat hij in alle bescheidenheid ‘het ziekenhuis van de 21ste eeuw’ noemt. Het Martini Ziekenhuis sluit de locatie aan de Van Ketwich Verschuurlaan en brengt alles naar deze plek aan de Van Swietenlaan. Hier wordt het gebouw meer dan dubbel zo groot. Het nieuwe gebouw, 58.000 vierkante meter groot, wordt ook op een nieuwe manier gebouwd. ‘Slim bouwen’ heet het, en voordat er een paal de grond in is heeft het ziekenhuis er al een prijs van het ministerie van VROM voor gekregen. In 2007 is het klaar.Thiadens pakt een maquette van het toekomstige ziekenhuis. Stel: een vrouw heeft een tumor in een borst. Vroeger, wijst hij, moest ze eerst híernaartoe voor een intakegesprek, dan daarheen voor chirurgie, dan dáár naar de radioloog en daar om de diagnose te horen. Er gingen weken overheen. Nu al zit de mammapoli van het Martini Ziekenhuis aan één gang waar alle specialisten samenkomen. Het complete rondje vanaf het bordje ‘hier melden’ duurt nu één ochtend, waarna zo’n vrouw met een behandelplan weer naar huis gaat.
Het is de bedoeling dat het hele ziekenhuis zo gaat werken, dat alle ziekenhuizen zo gaan werken. ‘De patiënt centraal’, zo heet het, in plaats van het ziekenhuis of de artsen centraal. “Een majeure inspanning,” zegt Thiadens, gevoegd bij de toch al complexe taken waarmee een ziekenhuisbestuurder te maken heeft. Elke dag tien dingen tegelijk, en iedere volgende komen er nieuwe dingen bij. Hoe pak je dat aan? Hoe run je een ziekenhuis? Tja, waar zal Thiadens eens beginnen? De wens tot revolutie komt meestal voort uit de gedachte dat de stand van zaken niet zo best is. Wat dat laatste aangaat, valt het met de ziekenhuizen nogal mee. Die doen het met elkaar zo slecht niet. In 25 jaar is de gemiddelde opnameduur in ziekenhuizen gehalveerd, van 14 dagen in 1978 tot 7 in 2003. Het aantal ziekenhuisopnamen stijgt, terwijl op het ziekenhuisbudget wordt bezuinigd. De wachtlijsten, vijf jaar geleden hét onderwerp, zijn gedaald van 150.000 wachtenden in 2000 tot 132.000 nu.
Toch vindt niet alleen minister Hoogervorst dat het zo niet langer kan. Mensen worden steeds ouder en er worden steeds meer mensen oud, met de gebreken die daarbij komen. Op basis van eigen verantwoordelijkheid moeten ze nu wat doen als ze straks verzorgd of verpleegd willen worden. Ziekenhuizen moeten zich omvormen tot geoliede gezondheidsbedrijven om de wassende stroom aandoeningen te kunnen blijven behandelen. Op 1 januari wordt begonnen met een beetje marktwerking. Dan mogen ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderling afspraken maken over 10 procent van de behandelingen. Het gaat om de meer eenvoudige, veelvoorkomende ingrepen. Nu krijgen ziekenhuizen er een vast bedrag voor, straks moeten de zogeheten diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) de werkelijke kosten beter weergeven. Ziekenhuizen voeren dan een eigen prijs, wat moet leiden tot de gewenste concurrentie: onze kunstheup is goedkoper en gaat langer mee.Het kán: betere zorg voor minder geld, zo is de conclusie van het rapport Sneller beter van topman Peter Bakker van TPG. Net als met de post begint ook een efficiëntere gezondheidszorg met logistiek. Door de logistiek van patiënten, goederen en medicijnen beter te organiseren kan er al de komende jaren tot 3,5 miljard euro worden bespaard, 25 procent van de totale ziekenhuisbegroting. Het mooie is dat door betere logistiek de patiënt ook nog eens beter wordt geholpen en het ziekenhuispersoneel gemotiveerder zijn werk doet. Het moet voor elke medewerker een uitdaging zijn om zo kostenefficiënt mogelijk te werken en tegelijk de patiënt zo goed mogelijk te helpen, staat in ‘Sneller beter’. Met elkaar de schouders eronder. Eén bedrijf moet het worden, en met het oog daarop zou Hans Hoogervorst ook graag zien dat de medisch specialisten hun maatschappen ophieven en net als iedereen gewoon in loondienst gingen werken. In het buitenland is dat voor artsen heel gewoon.
Winkeltjes
Tot in de jaren zeventig hielden de specialisten van het Martini Ziekenhuis praktijk aan de ‘singels’ in de Groningse binnenstad: de Heresingel, de Radesingel en de Ubbo Emmiussingel. Alleen voor operaties en andere noodzakelijkheden gingen ze naar Groningen-Zuid. Het ziekenhuis beschouwden ze als faciliterend bedrijf: de voorzieningen moesten in orde zijn, en daarmee hield de taak van het ziekenhuis op. De directie werd niet geacht mee te denken over medische zaken. Het is vrijdagmiddag en lunchpauze als Servaas Donders een vergaderruimte komt binnengelopen. Donders heeft het druk: hij is voorzitter van het stafbestuur en internist, vanmiddag op locatie ‘Van Ketwich’ de enige. Zijn telefoon gaat regelmatig en uit zijn witte doktersjas steken balpennen voor het maken van notities. Nu heeft hij even tijd voor een spa rood. Donders haalt de schouders op. “Loondienst voor alle medisch specialisten is onderzocht en te duur gebleken.” Je moet het zo zien: in een maatschap worden op een efficiënte manier problemen opgevangen. Medische problemen, waar het bestuur zijn managershoofden niet over hoeft te breken. Duur is het ook niet: “In een maatschap schrijf je niet elk uur en elke handeling op. En het ziekteverzuim is bijna nul.” Met alle door politici en managers bedachte veranderingen mag je voor de patiënt hopen dat medische beslissingen in handen van de dokters blijven.De maatschappen van nu zijn niet meer de eigen winkeltjes van toen, zegt Donders. Maar nog steeds hebben medici soms andere belangen dan managers. Artsen willen behandelen, het liefst met de modernste (duurste) apparatuur, het management moet op de kosten letten. Medici zien patiënten, managers patiëntenaantallen. Daarbij hebben medici de voor bestuurders lastige eigenschap dat ze het op medische gronden vaak beter weten.Het Martini Ziekenhuis is een ‘geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf, wat inhoudt dat management en staf er samen moeten zien uit te komen. Twee keer per maand voeren management en stafbestuur overleg. Ze proberen elkaar te vinden in beleid en voornemens, zoals die waarbij ‘de patiënt centraal’ moet komen te staan.
Pendelbusjes
Hein Schimmel is directeur zorg, een van de drie directeuren onder de raad van bestuur. Een directeur zorg probeert de patiëntenzorg zo goed mogelijk te regelen. Vroeger, zegt Schimmel, organiseerden de operatiekamers, de specialisten en hun afdelingen de behandelingen zoals dat voor hen het efficiëntst was: resource-efficiency. Nu moeten de afdelingen naar de patiënt in plaats van andersom. Dat heet klantefficiency en is voor ziekenhuizen een stuk ingewikkelder. Schimmel heeft zich gisteravond nogal zitten opwinden over het rapport Sneller beter van Peter Bakker. De aansporing tot ‘meer efficiency’ is Schimmel wat te simpel. Er zijn verschillende soorten efficiency. Wat voor een patiënt handig is, is dat voor een ziekenhuis niet altijd en omgekeerd. ‘Patiëntvriendelijk’ kan voor een ziekenhuis onvoordelig en duur zijn. Maar goed, je moet wel, als de klant het straks in een vrije markt voor het zeggen heeft. Er kán wel veel beter, en dat begint wat Schimmel betreft met beter communiceren. Beter overleggen. Patiënten ondervinden het aan den lijve. Ze gaan met een verwijsbrief van de huisarts naar het ziekenhuis en moeten hun hele verhaal opnieuw uit de doeken doen. Huisarts en patiënt hebben geen idee wat er gaat gebeuren, de specialist weet niet wat van hem wordt verwacht. Bij iedere nieuwe afspraak wordt de patiënt door weer een andere arts begroet met “zeg het eens, wat scheelt eraan?” Ondertussen worden iedere keer dikke patiëntendossiers volgeschreven. Het zou mooi zijn, zegt Schimmel, als medewerkers in de gezondheidszorg elkaar van te voren wat beter op de hoogte brachten. Als medici onderling beter wisten wie wat doet. Die dingen vallen onder ‘zorgvernieuwing’. “Het is gewoon een kwestie van een beetje nadenken.” Dat het Martini Ziekenhuis op twee plekken in de stad zit is logistiek ook niet handig. Neem alleen al het eten. De keuken zit op de begane grond van locatie ‘Van Ketwich’. De ketels vol aardappelpuree, de rekken met jus en de bakplaten ‘bonne femme’, ze worden verdeeld in porties en voor een groot deel op koeltransport gezet naar ‘Van Swieten’. Dan gaat er wel eens wat mis. Dat een patiënt wortels heeft aangevraagd en prei krijgt. Patiënten worden steeds mondiger en veeleisender.
Tot 2007 brengen pendelbusjes personeel, patiënten en bezoekers heen en weer. Vanmiddag na de lunch is een medewerker van de technische dienst de enige passagier. Op Van Ketwich heeft hij net een nieuwe inktpatroon in een fax gezet. De gebruiksaanwijzing op Van Ketwich was zoek, vandaar.
Prijslijsten
Op de ‘beroertebehandeleenheid’ aan de Van Swietenlaan, ook wel ‘stroke-unit’, is het vanmiddag extreem rustig. Kennelijk hebben er in het verzorgingsgebied van het Martini Ziekenhuis de afgelopen dagen weinig mensen een beroerte gekregen. Dat is mooi. “Maar vanuit managementoogpunt is het vervelend,” zegt hoofdverpleegkundige Attie Nauta. Gelet op de efficiency moet de bezettingsgraad op peil zijn, het behandelproces soepel doorlopen.
Op de gangen van de stroke-unit maakt een man ondersteund door verpleegsters een wandeling, een paar dagen na zijn herseninfarct. Vroeger lag zo iemand hier maanden, zegt Nauta. Nu gaat het snel, van het moment dat iemand op een brancard wordt binnengereden tot hij in een verpleeghuis in de buurt gaat revalideren. “Het is een mooie keten,” zegt Nauta. “In twee weken in and out, om plaats te maken voor anderen.” Die lege bedden zijn niet leuk: straks komen ze allemaal tegelijk en slibt het bedrijfsproces dicht. Anders dan de kerstdrukte bij TPG zijn beroertes niet te plannen. De weg naar een bedrijfsmatiger aanpak in ziekenhuizen is er een met hindernissen. Peter Bakker van TPG constateerde in zijn rapport al dat ziekenhuizen nu niet worden beloond voor een goede bedrijfsvoering en goede prestaties. Dat verandert niet meteen met de geleidelijke invoering van marktwerking. De komende jaren komen er eerder hindernissen bij. Nu krijgen ziekenhuizen een vast jaarlijks budget van de verzekeraars, in het geval van het Martini Ziekenhuis 140 miljoen euro per jaar. Dat bedrag is gebaseerd op het aantal patiënten. De vergoeding per patiënt is gelijk, ongeacht of hij chronische verkoudheid of longkanker heeft. Dat is raar voor ziekenhuizen en verzekeraars: de vergoedingen hebben geen relatie met de gemaakte kosten. Alleen voor de overheid is het makkelijk: die kan met vaste budgetten via het College Tarieven Gezondheidszorg de kosten op macroniveau beheersen. Van alle nadelen die er aan het budgetsysteem zitten is een niet onbelangrijke dat het voor ziekenhuizen onvoordelig is om ingewikkelde, dure operaties uit te voeren. Nu wordt de intensive care betaald met geld dat ziekenhuizen aan simpele ingrepen overhouden. De invoering van de diagnose-behandelcombinaties geeft weliswaar een beter beeld van de kosten, voordelig is het voor ziekenhuizen niet, omdat die dbc’s juist over die goedkopere routinehandelingen gaan. Daarmee moeten ze concurreren, en concurrentie betekent scherpere prijzen en minder opbrengst. Dat zijn van die dingen waar Bart Dreijer, financieel directeur van het Martini Ziekenhuis, het een en ander op aan te merken heeft. “Noem mij één commercieel bedrijf dat op die manier kan werken,” zegt hij.
Want een commercieel bedrijf wordt het. Straks sluiten verzekeraars contracten met de ziekenhuizen met de best practices, de beste prestaties op een bepaald gebied. Dat zijn niet per se de goedkoopste heupen, maar de heupen met de beste verhouding tussen prijs en kwaliteit. Dreijer voorziet dat ziekenhuizen zich gaan specialiseren. “Nu doet nog iedereen alles, straks niet meer.” Het Martini Ziekenhuis denkt voorzichtig aan een afdeling verkoop en marketing. Reclames misschien. Prijslijsten. In een onderzoek naar invoering van de dbc’s werden in Nederlandse ziekenhuizen 30.000 verschillende behandelingen onderscheiden. Patiënten gaan de lijstjes af, kijken en vergelijken: wat kost aderontkalking hier, wat daar? Bij ‘transport per traumahelikopter’ wordt het anders. Sommige dingen zijn onbetaalbaar.
Druk op de knop
Van lijstjes komen er steeds meer, met dank aan ontwikkelingen in de ict. Op zijn werkkamer haalt Jack Thiadens een paar A4’tjes uit een kast met ringbanden. Het betreft een onderzoek naar wat mensen belangrijk vinden aan vliegmaatschappijen, restaurants en ziekenhuizen. Vliegmaatschappijen moeten goedkoop zijn, het eten in restaurants lekker. De verschillen tussen ziekenhuizen zijn voor patiënten minder duidelijk. Ze kiezen meestal een ziekenhuis in de buurt. Daar moeten ziekenhuizen in een vrije markt nog mee bezig. Hier: een paar printjes van een Amerikaanse website. Erop worden niet alleen ziekenhuizen met elkaar vergeleken, ook chirurgen, met naam en toenaam. Per chirurg is te zien hoeveel operaties hij heeft gedaan, hoeveel er zijn geslaagd en in hoeveel gevallen de patiënt is overleden. Het is de vraag hoever het in Nederland die kant op gaat, zegt Thiadens. Mag een patiënt weten dat een arts bovengemiddeld drinkt of dat hij onlangs een familielid heeft verloren? Het zijn ethische vragen waar een bestuursvoorzitter van een ziekenhuis mee te maken heeft. Er kan van alles. Met het oog op een efficiënte bedrijfsvoering zou het makkelijk zijn wanneer huisartsen, apothekers en specialisten de medische gegevens van een patiënt met elkaar konden combineren. Dan heb je met een druk op de knop overzicht. Maar met het oog op de privacy ligt het moeilijk. Verzekeraars vinden die gegevens ook interessant. Banken ook.
Gisteren presenteerde het Martini Ziekenhuis weer wat nieuws: een helm met virtuele beelden waarmee patiënten met ernstige brandwonden tijdens de behandeling worden afgeleid. De behandeling van brandwonden is extreem pijnlijk. De helm werkt: patiënten voelen de pijn veel minder. De helm is ook duur. Eigenlijk kan het niet uit. Als de proef succesvol is, heeft het ziekenhuis er weer een ethische vraag bij: mag je, als het technologisch kan, het iemand nog onthouden? Het Martini Ziekenhuis staat bekend als een goed ziekenhuis. Er zijn ook ziekenhuizen die slechter bekendstaan. Ook daar werken mensen die ervoor hebben doorgeleerd en hun best doen. Wat maakt het verschil? Thiadens denkt even na. “Goede dokters,” begint hij. “En als managementteam kun je je best doen om mensen voor je ideeën te winnen, de goede items op de agenda plaatsen en een sfeer te creëren waarin mensen kunnen excelleren. Mensen moeten hier graag willen werken.” Op de joint care staan de koffers ingepakt op de bedden. Vier oudere mensen, drie vrouwen en een man, zitten met tevreden gezichten op een stoel, weer netjes in de kleren. De afgelopen week hebben ze een nieuwe heup of knie gekregen. Nu krijgen ze nog een keer warm eten. Daarna mogen ze naar huis. Een week lang hebben ze hier naar het mooie weer buiten gekeken. Dat was wel jammer. Maar verder: goed verzorgd hoor. Niks op aan te merken. Bij de bedden zaten knopjes en als je daarop drukte dan kwam er iemand. Tja, zucht een vrouw. ’t Zit er weer op. O ja, zegt ze na een korte stilte. “De zusters waren erg aardig.”
