Peter Bennemeer is geschoold in de fmcg-sector en werkte onder meer bij Kellogg’s, Reckitt Benckiser, Numico (tegenwoordig onderdeel van Danone), KraftHeinz en Cloetta. Maar in 2011 maakte hij een verrassende move. Hij ging bij ziekenhuis Bernhoven in Uden aan de slag en was daar drie jaar later ceo. In dat ziekenhuis – vorig jaar geregeld in het nieuws als brandhaard van het coronavirus – voerde hij een fikse transformatie door om de zorg beter geregeld te krijgen. Op 1 februari 2021 verscheen er een boek over die transformatie. Dit artikel vertelt de hoogtepunten.
Operatie Droom
Als Peter Bennemeer solliciteert bij ziekenhuis Bernhoven is het bestuur van het ziekenhuis bezig met ambitieuze nieuwbouwplannen en zoekt het naar een toekomstbestendige strategie in tijden van marktwerking. De ervaring van Bennemeer was meer dan welkom. Met name de medici bij Bernhoven zijn bang dat de toekomst van het ziekenhuis onder druk staat.
Drie jaar later is Bennemeer bestuursvoorzitter en lanceert hij ‘Operatie Droom’. Doel: het borgen van de continuïteit van de instelling voor de lange termijn door middel van een radicale maatschappelijk relevante strategie, gebaseerd op het principe van ‘zinnige zorg’. Zinnige zorg is een term die staat voor het idee dat patiënten optimale, gepaste zorg krijgen, hen geleverd op de juiste plek, door de juiste persoon, tegen de laagst mogelijke kosten.
Overbehandeling
Dat lijkt logisch, maar in het medisch paradigma waarin ziekenhuizen opereren is het niet vanzelfsprekend. In ziekenhuizen is sprake van overbehandeling. Zorg waar geen medische noodzaak voor is en die in de slechtste gevallen zelfs schadelijk kan zijn voor de patiënt, maar die toch wordt gegeven omdat medisch specialisten medisch willen (en kunnen) handelen.
De schadelast daalde in de eerste drie jaar van Operatie Droom met 16 procent
In een stelsel waarin ziekenhuizen worden betaald voor het produceren van verrichtingen, wordt die natuurlijke neiging tot overbehandeling nog eens versterkt. Met verrichtingen verdien je geld, dus doe je verrichtingen. Of vanuit maatschappelijk perspectief: je krijgt waarvoor je betaalt. Die dynamiek van ‘perverse prikkels’ wil Bennemeer doorbreken, door de voorwaarden te creëren voor een nieuwe manier van werken.
De casus Bernhoven
Als ergens het dramatische hoogtepunt van de eerste coronagolf in ons land heeft plaatsgevonden, was het wel in het Udense Bernhoven. Een middelgroot streekziekenhuis met ruim 2.000 medewerkers, waarvan ongeveer 150 medisch specialisten. In de medische wereld was Bernhoven voor die tijd al veelbesproken, als het eerste ziekenhuis dat op eigen initiatief besloot te krimpen. In vijf jaar tijd – tussen 2013 en 2018 – realiseerde Bernhoven een daling in omzet (bij een ziekenhuis schadelast geheten) van 15 procent. Het goede nieuws daarbij was dat over die periode het aantal patiënten toenam met 3 procent, terwijl de kwaliteit van de zorg in klinische zin (even) goed bleef en de patiënttevredenheid flink toenam.
De casus-Bernhoven is onderzocht in twee onafhankelijke onderzoeksrapporten van respectievelijk het Centraal Planburau (CPB) en IQ Healthcare – beide gepubliceerd in de zomer van 2020. Daarin worden de resultaten die Bennemeer met Operatie Droom wist te behalen, onderschreven. De lessen die deze operatie heeft opgeleverd, kunnen tot miljardenbesparingen leiden in de medisch-specialistische zorg in ons land. Helaas worden ze vooralsnog maar mondjesmaat ter harte genomen.
De resultaten die hij boekt zijn spectaculair te noemen. De schadelast – het bedrag dat het ziekenhuis jaarlijks declareert bij de zorgverzekeraars – daalt in de eerste drie jaar van Operatie Droom met 16 procent, terwijl het aantal patiënten over diezelfde periode stijgt met 3 procent. Intentionele krimp, afgedwongen met behulp van een meer marktconforme manier van werken, ten behoeve van een meer maatschappelijke invulling van de medisch specialistische zorg.
Dit zijn de maatregelen die Bennemeer nam.
- Betrouwbare en relevante informatie
Bernhoven beschikt over enorm veel data, maar deze leiden niet tot betrouwbare managementinformatie. Concrete gegevens over de product-markt-combinaties waar het ziekenhuis zijn geld mee verdient, of over de exacte kostenstructuren, zijn beperkt voorhanden. Daardoor is er ook geen communis opinio over de getalsmatige realiteit van het ziekenhuis en worden – als er belangrijke, moeilijke besluiten genomen moeten worden – de cijfers die dergelijke maatregelen onderbouwen, steeds ter discussie gesteld.
Integriteit in de informatie en het beschikbaar hebben van de juiste management informatie waarop gestuurd wordt, is de eerste prioriteit. Om die te verwerven, haalt Bennemeer externe expertise binnen. - Portfoliokeuzes
Onder invloed van het kwaliteitsdenken en de marktwerking in de medisch specialistische zorg moeten ziekenhuizen keuzes maken: voor de rol die ze wensen te spelen in de zorg in hun regio, voor de specialismen die daarbij horen en waar ze goed in zijn. En dus ook voor de specialismen die ze maar beter kunnen laten gaan. Dit alles onder het motto: doen waar je goed in bent. Dit betekent kiezen en vervolgens focus om op de gemaakte keuzes het verschil te maken. - Introductie Resultaat Verantwoordelijke Eenheden
Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s) brengen focus en beheersbaarheid binnen een organisatie en zorgen ervoor dat de budgettaire commitments niet alleen door de top worden gedragen, maar verspreid worden over de bedrijfsonderdelen lager in de organisatie. Bennemeer besluit dat het leiderschap over deze RVE’s bij medisch specialisten – ‘medisch leiders’ – moet komen te liggen, omdat de kerncompetentie in de organisatie, de medische kennis van de doktoren, het voor het zeggen moet hebben. - Nieuwe topstructuur
Per begin 2014 wordt het directiecomité geïntroduceerd, als vervanging van de raad van bestuur. Het bestaat uit een algemeen directeur, een financieel directeur, een ICT- en een HR-directeur, twee medisch directeuren en een medisch leider kwaliteit en veiligheid. Hiermee zitten de meest relevante competenties aan de tafel waar de beslissingen worden genomen en is de besluitvorming meteen afgestemd met de vertegenwoordigers van de functionele verantwoordelijkheden in het ziekenhuis. Met de introductie van het directiecomité is tegelijkertijd de gelaagdheid van de organisatie gereduceerd en de complexiteit – inherent in deze sector – beter beheersbaar. - Dokters in the lead
Met de aanwezigheid van twee medisch specialisten in het hoogste bestuursgremium en medisch leiders aan de hoofden van de RVE’s dragen medisch specialisten voor het eerst mede de formele verantwoordelijkheid voor het ziekenhuis. Niet alleen medisch, maar integraal, doordat de doktoren nu holistisch moeten gaan kijken naar wat benodigd is om te zorgen dat de organisatie de beste medische zorg kan leveren.
Zo wordt hun kennis bepalend voor de manier waarop het management het ziekenhuis organiseert. En tegelijkertijd ontneemt het hebben van die formele verantwoordelijkheid hen de mogelijkheid om binnen het ziekenhuis de rol van ‘hindermacht’ te spelen. - Inspirerende, maatschappelijk verantwoorde strategie
Betere zorg door minder zorg, ofwel zinnige zorg, is de strategie waarmee Bernhoven zijn toekomst als ziekenhuis wil veilig stellen. Maatschappelijk gezien is dit een inspirerend verhaal. Het spreekt de mensen in het ziekenhuis aan op hun beste intenties en op de intrinsieke, niet-economische motivatie waarom ze ooit in de zorg zijn gaan werken. Een belangrijk onderdeel van de strategie vormt het fenomeen ‘samen beslissen’. Dat behelst een vernieuwing van het gesprek met de patiënt, waarbij diens leven en wensen in beeld worden gebracht en waarbij hij/zij met behulp van keuzehulpen maximaal wordt voorgelicht aan de hand van de laatste wetenschappelijke stand van zaken. Uiteindelijk kiest patiënt zelf voor het te volgen behandeltraject. Gaandeweg zal blijken dat veel patiënten aanmerkelijk minder ‘medische’ zorg kiezen dan voorheen, toen vooral de dokter bepaalde.Dat de boodschap inspireert is belangrijk. De strategie zal immers resulteren in een lagere omzet; een ontwikkeling die met name de vrijgevestigde artsen zou kunnen raken in hun economische zekerheid. Ook onder de artsen blijkt echter de wil om met zinnige zorg aan de slag te gaan groot. - Meerjarenafspraken met de zorgverzekeraars (CZ en VGZ)
Samen met de grootste zorgverzekeraar in Bernhovens verzorgingsgebied – CZ – brengt Bennemeer de regionale zorgvraag voor de nabije toekomst in kaart, als basis voor de manier waarop het ziekenhuis zich kan gaan ontwikkelen. Hij bedenkt de volgende business case: CZ en nummer twee VGZ leveren Bernhoven vijf jaar lang financiële zekerheid. In ruil daarvoor belooft Bernhoven in die vijf jaar een reductie in de schadelast te realiseren van 10 procent, ten minste hetzelfde aantal unieke patiënten te behandelen en de wachtlijsten niet te laten oplopen.Oktober 2014 worden de contracten getekend. Het zijn de eerste langjarige overeenkomsten in Nederland tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar ooit. De vijf jaar financiële zekerheid verschaffen Bernhoven de armslag om de transformatie naar ‘zinnige zorg’ daadwerkelijk vorm te kunnen geven. De bekostigingsprikkels die de productie van overbodige zorg stimuleren, zijn daarmee uitgeschakeld. - Artsen in loondienst
Nu de artsen zich hebben gecommitteerd aan zinnige zorg, wat als het goed is zal resulteren in lagere omzet voor hun maatschappen, past het scenario waarbij ze in loondienst van het ziekenhuis komen. Uiteindelijk kiezen ze voor het model ‘loondienst in combinatie met aandeelhouderschap’. Het is een enorme opsteker voor de gekozen strategie. Vanaf nu hoeven de artsen zich geen zorgen meer te maken over de economische gevolgen van ‘zinnige zorg’ en is hun economisch belang gelijkgetrokken met dat van het ziekenhuis. - Nieuwe juridische structuur
Het besluit om eigenaarschap van derden in het ziekenhuis te introduceren betekent ook dat er een andere juridische structuur nodig is. Uiteindelijk wordt gekozen voor de Structuur van de Besloten Vennootschap. Deze zorgt er ook voor dat het ziekenhuis op zoek kan naar andere investeerders dan de traditionele banken. - Cultuurverandering
Een organisatiebrede transformatie als Operatie Droom vraagt om nieuw gedrag bij iedereen in de organisatie. En verandering leidt tot – actief dan wel passief – verzet. Daarnaast speelt in het ziekenhuis ‘gestold wantrouwen’, richting de zorgverzekeraars, maar ook onder elkaar. Zonder de medewerkers op die ‘menselijke’ kant – de onderlinge emotionele dynamiek die in elke organisatie leeft – aan te spreken, is een dergelijke veelomvattende veranderoperatie onmogelijk. Bennemeer vraagt een boutique veranderconsultant genaamd Silk om hierbij te helpen. Ze spreken een intensief programma af dat in 2014 door nagenoeg alle medisch specialisten, directieleden en management wordt gevolgd. In de jaren erna worden er sessies voor leidinggevenden en medewerkers uit de gehele organisatie gegeven. Gedurende de looptijd van het cultuurprogramma ontstaat daadwerkelijk verandering in het ziekenhuis: ‘We praten niet over elkaar, maar met elkaar.’ - Honderd kwaliteitsinitiatieven
Om te zorgen dat de nieuwe strategie concreet vorm krijgt en en passant als katalysator om te zorgen dat alle medewerkers – ziekenhuisbreed – het nieuwe denken niet alleen omarmen, maar het ook met elkaar gaan vormgeven, wordt een programma ingericht waar uiteindelijk 100 projecten uit voortkomen. In drie jaar moeten die projecten uitgevoerd worden; uiteindelijk zullen er 73 beklijven. Het brengt een explosie van energie en creativiteit teweeg die ervoor zorgt dat ‘zinnige zorg’ en wat het in de praktijk betekent, daadwerkelijk bij iedereen in de organisatie tussen de oren landt. - Obligatieregeling
De intentie is om de artsen – net als executives in het bedrijfsleven – aandeelhouder te maken in het ziekenhuis. Maar omdat winstdeling in de medisch-specialistische zorg nog altijd niet is toegestaan, wordt de beoogde regeling omgevormd tot een obligatieprogramma. Dit programma, waarbinnen de medisch specialisten ca. 4,5 miljoen euro in het ziekenhuis investeren, wordt in later jaren uitgerold naar de andere medewerkers van het ziekenhuis en zelfs naar externe betrokkenen, zoals de inwoners in het adherentiegebied van Bernhoven; de ‘gebruikers’ van het ziekenhuis. - Nieuw operating model: kerncompetenties
Omdat de organisatie van een ziekenhuis in Bennemeers ogen moet draaien om de gang die patiënten door het zorgproces maken, wordt de organisatie omgevormd vanuit patiëntperspectief. Hij laat zich daarbij inspireren door het boek The innovator’s prescription van Harvard-professor Clayton Christensen.In plaats van de traditionele 18 vakgroepen komen er vier zorgmodellen: Diagnose- en indicatiestelling; Interventie zorgstraten; Chronische zorg en Acute zorg. Een groot voordeel daarvan is het bereiken van schaal. Schaalvoordelen worden gerealiseerd op het gebied van zowel kwaliteitsverbetering als kostenreductie. Er wordt bewust afscheid genomen van de gangbare praktijk dat de zorg de facto per vakgroep is georganiseerd. Men kiest voor een organisatiedesign dat uitgaat van de patiëntbehoefte en de kernactiviteiten die in het ziekenhuis worden gepraktiseerd.
Meer over deze transformatie, lees je in het boek De ingreep. Hoe een buitenstaander het ziekenhuis beter maakte van Peter Bennemeer (Bohn Stafleu van Loghum, Houten). Een laagdrempelig, leesbaar verslag van bovenbeschreven management-operatie en een onthullende inkijk in de wereld van ziekenhuizen voor iedereen die daar interesse in heeft. Verkrijgbaar bij de (online) boekhandel.
