Marktwerking in de zorg: in Nederland nog toekomstmuziek, in Duitsland dagelijkse praktijk. Commerciële ziekenhuizen behandelen daar meer patiënten met minder geld, zijn niet gebonden aan verstikkende bouwregels en maken winst.
“Onvoorstelbaar. Dat een ziekenhuis een nettowinst van bijna 10 procent van de totale omzet haalt.” Aan het woord is een verbijsterde Peter van der Meer, directeur van Medisch Centrum Haaglanden. Begin dit jaar toog hij met een delegatie Nederlandse ziekenhuisdirecteuren, verzekeraars en beleidsmakers op studiereis naar het Noord-Beierse Bad-Neustadt. Zij namen een kijkje in de keuken van Rhön-Klinikum AG, een beursgenoteerd concern met 28 geprivatiseerde ziekenhuizen in de portefeuille. Van der Meer was diep onder de indruk. Hij zag onmiddellijk de verschillen met zijn eigen ziekenhuizen, Westeinde in Den Haag en St. Anthoniushove in Leidschendam. “Het valt al meteen op als je daar rondloopt. De gangen zijn bijvoorbeeld een stuk smaller dan bij ons. In Nederland moeten twee ziekenhuisbedden elkaar kunnen passeren. Daar zeggen ze: die extra vierkante meters moeten we ook schoonhouden, verlichten en verwarmen. Dat kost weer geld. Dus maken ze de gangen smaller. Dat hoeven we hier niet te proberen. Het Bouwcollege bepaalt zelfs hoe hoog de stopcontacten in muur moeten zitten.”
Wachtlijsten, leegstaande operatiekamers, medische specialisten die rollend over straat ruzies met directeuren uitvechten. Een jaar geleden was iedereen het er wel over eens: het is een puinzooi in de Nederlandse ziekenhuizen. Als het hier om commerciële bedrijven ging, zouden de meesten allang het loodje hebben gelegd, hun falende managers met hangend hoofd thuis op de bank. Maar ja. In Nederland gaan ziekenhuizen nu eenmaal niet failliet. Als de nood aan de man is, zoals in het Slotervaartziekenhuis of De Gelderse Vallei in Ede, kan de directie altijd terugvallen op het College Sanering van het ministerie van Volksgezondheid om sluiting te voorkomen. Inmiddels zijn de wachtlijsten – destijds een heet politiek hangijzer – een stuk korter, maar is een ondoelmatige bedrijfsvoering nog eerder regel dan uitzondering. Er zijn voor ziekenhuizen bij gebrek aan marktwerking simpelweg onvoldoende prikkels om doelmatig te werken. Ziekenhuizen zijn niet bepaald organisaties waar tegen de laagste kostprijs de beste zorg wordt aangeboden.
Hoe anders gaat het er in Duitsland aan toe. Daar is de laatste jaren volop ruimte voor commerciële initiatieven. Asklepios, Helios, Sana en Rhön-Klinikum zijn maar enkele voorbeelden van bedrijfsmatig ingerichte zorginstellingen die ook nog eens winst mogen maken. Vooral laatstgenoemd bedrijf kan op veel belangstelling rekenen vanuit Nederland, niet in de laatste plaats vanwege de indrukwekkende financiële prestaties. Rhön-Klinikum draait jaarlijks een omzet van 879 miljoen euro en schreef in 2002 een nettowinst van 67 miljoen bij in de boeken. De bedrijfsvoering zit bovendien een stuk gezonder in elkaar. Er loopt minder personeel rond, de bouwkosten zijn lager, de bezettingsgraad is hoger, er zijn geen lange wachtlijsten. En ondanks krapte op de Duitse markt voor medisch specialisten, drukken de personeelskosten minder zwaar op de balans dan bij Nederlandse tegenhangers. De salarissen kennen een variabele component gekoppeld aan het aantal uitgevoerde verrichtingen en aangevuld met winstdeling.
Versleutelen
Hoe is dit Duitse mirakel te verklaren? Waarom kunnen de ziekenhuizen van Rhön met minder en lager betaald personeel meer patiënten behandelen en aan het eind van het jaar nog geld overhouden ook? Het geheim zit hem in de strikte scheiding tussen planbare en acute zorg, langdurige en kortlopende zorg. Waarom zou een patiënt die net een blindedarmoperatie heeft ondergaan op dezelfde dure intensive care-afdeling moeten liggen als iemand die herstelt van een hartoperatie? Deze patiënt heeft niet de duurste zorg nodig, maar houdt wel een kostbaar bed bezet. De concernleiding van Rhön kijkt op dezelfde manier naar patiënten als Henry Ford destijds naar de productie van auto’s. Een patiënt verplaatst zich op een lopende band door het ziekenhuis, terwijl opeenvolgende teams er iets aan versleutelen. Door nu de meest kostbare zorg, de duurste apparatuur en de best betaalde artsen op één plek te bundelen en relatief eenvoudige en goedkopere zorg op een andere, kunnen meer patiënten tegen lagere kosten worden behandeld. “Rhön hanteert een veel efficiëntere manier van werken dan de algemene ziekenhuizen,” concludeert Peter van Leeuwen, die als directeur ING Bank Gezondheidszorg de Nederlandse studiereis organiseerde. “Daar loop je de kans dat een geplande behandeling zomaar plaats moet maken voor een acuut geval. Je krijgt volle bezetting van de operatiefaciliteiten, het personeel weet precies wat er van hen verwacht wordt omdat er maar één type behandeling is, en je weet precies wanneer patiënten doorschuiven naar een andere afdeling.”
Terwijl Nederlandse ziekenhuizen twee zorgintensiteiten onderscheiden (intensive care en normal care) hanteert Rhön een viertrapssysteem: intensive care, intermediate care, normal care en low care. Die laatste categorie biedt de minste zorg. Patiënten verhuizen naar een andere afdeling en moeten in sommige gevallen voor hun eigen maaltijd zorgen. Specialismen zijn gebundeld in centers of excellence. Laboratoria en röntgenafdelingen zitten bij elkaar. Een patiënt hoeft voor een behandeling maar één afspraak te maken. Een groot verschil met de procedure in Nederlandse Ziekenhuizen. Van der Meer: “Wij zijn als organisatie monospecialistisch ingesteld. Een patiënt komt binnen met één aandoening, maar moet vier keer terugkomen voor afspraken. Voor een bloedproef, röntgenfoto’s, een bezoek aan een internist of een ander specialist. Niet echt prettig.”
Big Bang
Een studiereis is altijd leerzaam, maar hoe snel zal een Nederlandse variant van Rhön het daglicht zien? Voorlopig steekt de wet nog een stokje voor pure commerciële initiatieven. Het ministerie van Volksgezondheid geeft veel vergunningen af aan zelfstandige behandeling centra (ZBC’s), maar hun aantal is gebonden aan een limiet (ongeveer veertig) en ze mogen alleen poliklinische en ambulante zorg aanbieden. Bovendien is winstbejag verboden. Reguliere ziekenhuizen mogen dat ook niet. Een overschot op de begroting dient te worden gereserveerd voor magere tijden.
Het woord is kortom aan de politiek. Met iets meer vrijheid zouden ziekenhuizendirecteuren al een hoop inefficiënties kunnen wegnemen. Van der Meer heeft zo zijn eigen verlanglijstje voor Medisch Centrum Haaglanden. “Er is vrij veel overhead die we graag kwijt zouden willen; ik zou wel loon naar werken willen introduceren, zoals ook in andere markten gewoon is. En het zou heel prettig zijn als de afschrijvingstermijnen, die nu worden opgelegd door de overheid, zouden veranderen. Gebouwen moeten we in veertig jaar afschrijven, terwijl dat ook in dertig kan. Dat kost nu zoveel geld.”
Het is geen toeval dat een partij als ING Bank de studiereis naar Rhön voor de Nederlandse ziekenhuisdirecteuren organiseerde. De bank heeft vijf miljard euro uitstaan in de zorgsector. In gebouwen, rekeningen courant, kortlopende gelden. Naar eigen zeggen komt dit neer op een marktaandeel van 35 procent. Als in de toekomst ziekenhuizen winstgerichte bedrijven worden, nemen de financiële risico’s voor de banken vanzelfsprekend toe. Dan kan een ziekenhuis wél failliet gaan. Gelukkig valt er ook heel wat te verdienen. Van Leeuwen: “Wij zien grote veranderingen komen in de zorg. Er wordt echt nagedacht over een meer bedrijfsmatige prijsvoering, meer ondernemendheid, meer vraagsturing, benchmarking. Van ons wordt verwacht dat we daar nieuwe producten voor verzinnen. Ziekenhuizen zullen op hun beurt de financiële risico’s beter moeten kunnen dragen dan nu het geval is. Kijk naar het eigen vermogen van zorginstellingen. Dat is nu een paar procent van het balanstotaal. Daar kun je niet mee ondernemen.”
Beierse glorie
Wat nu Rhön-Klinikum heet, begon halverwege de jaren zeventig als een lokaal hartchirurgische kliniek in Bad-Neustadt. Toenmalig directeur Eugen Münch kreeg van de Beierse regering toestemming om op commerciële basis het tekort aan hartklinieken aan te pakken. Met hulp van investeerders als de adellijke families Guttenberg en Rittberg slaagde hij er in het experiment succesvol te maken zonder beroep te doen op publieke middelen. Expansie naar andere disciplines volgde en in 1989 ging Rhön-Klinikum als eerste Duitse ziekenhuisonderneming naar de beurs in Frankfurt. Münch staat na bijna dertig jaar nog altijd aan het roer als bestuursvoorzitter en – samen met zijn vrouw – grootaandeelhouder.
De omzet steeg in 2002 met 26 procent – vooral door overnames – en het einde van de groei is nog lang niet in zicht. Als gevolg van vergaande deregulering raken vooral kleinere Duitse klinieken, in de meeste gevallen bestuurd door lokale overheden, in financiële problemen. In Der Spiegel voorspelde Münch dat hij dit jaar tussen de 800 en 1000 bedden aan zijn imperium zal toevoegen.
Het commerciële succes heeft niet geleid tot een tweedeling in de ziekenhuiszorg. Op winst gerichte klinieken zijn zich niet gaan concentreren op die behandelingen met de hoogste winstmarge. Dat gevaar is volgens Gerard Meder, plaatsvervangend bestuursvoorzitter van Rhön-Klinikum, door de wetgever tijdig ondervangen. “De overheid geeft ziekenhuizen een licentie waarin duidelijk staat vermeld voor welke behandelingen ze moeten zijn ingericht. Het bepaalt hoe groot bijvoorbeeld je chirurgieafdeling moet zijn. Concentratie op specialismen waarmee we het meest verdienen is dus uitgesloten.”
Een ander onprettig bijeffect van marktwerking in de zorg, dat de beste medische specialisten zich vestigen in ziekenhuizen in rijke buitenwijken, is minder goed te bestrijden. Meder: “Je kunt nooit voorkomen dat een goede specialist vertrekt naar een ziekenhuis waar hij meer betaald krijgt. Net als in Nederland kampen we hier nu eenmaal met een tekort aan specialisten. Wat we wel kunnen voorkomen is dat artsen het liefst particuliere patiënten behandelen omdat ze die duurdere behandelingen kunnen voorschrijven. Artsen hebben bij ons in hun contract staan dat niet meer dan 12 procent van de door hen behandelende patiënten particulier verzekerd mag zijn.”
