Geen producten in de winkelwagen.
Het Nederlandse Vitatron brengt binnenkort een baanbrekende vinding op de markt: de digitale pacemaker. Cardiologen zijn enthousiast, maar ook sceptisch. “Die company wil het liefst dat je in elke patiënt een pacemaker stopt, maar dat doe je niet.”
Onder het genot van een broodje kaas getuige zijn van het snijwerk van een chirurg: klinkt niet echt als de ideale lunchpauze. Maar het personeel van pacemakerfabrikant Vitatron liep het water in de mond, toen begin februari in de bedrijfskantine de eerste implantatie van een nieuwe generatie pacemakers vertoond werd op een groot videoscherm. “Ze hadden jarenlang aan het product gewerkt,” vertelt Vitatron-directeur Rob ten Hoedt. “Het was een bijzonder moment.” De nieuwe pacemaker is inderdaad revolutionair. Het apparaatje maakt gebruik van digitale signaalverwerking, zoals die gebruikt wordt in fotoapparatuur en videospelers. Het kostte de ingenieurs van Vitatron ruim zeven jaar om deze bestaande technologie geschikt te maken voor een pacemaker. Met de nieuwe techniek kan het apparaatje onderscheid maken tussen signalen uit de boezem (de bovenkant van het hart) en de kamer, en daar beter op reageren. Patiënten moeten volgens Ten Hoedt in de toekomst nauwelijks merken dat ze een pacemaker dragen. De Telegraaf speculeerde onlangs nog dat de techniek zo verfijnd is dat dragers straks niet meer voor controle naar een cardioloog hoeven.
Ze kunnen zelf zonodig de snelheid van hun pacemaker bijstellen. Vitatron wil niet op dit soort geruchten ingaan. Het product zit nog enkele weken in de ontwikkelingsfase en zal pas over een paar maanden op de markt verschijnen. “Het klinisch onderzoek loopt nog,” stelt Ten Hoedt. “Niet dat daar nu verrassende nieuwe feiten uit zullen komen, maar ik wacht de resultaten liever nog even af voordat we ingaan in speculaties.” Wel is bekend dat de nieuwe generatie pacemaker de behandeling van hartpatiënten naar een hoger niveau tilt. Een pacemaker ondervangt geleidingsstoornissen, ofwel een hartslag die plotsklaps ernstig kan vertragen. Symptomen zijn benauwdheid, duizeligheid en flauwvallen. Sommige patiënten hebben daarnaast nog andere klachten, zoals een te snel kloppend hart (soms wel 200 slagen per minuut in rust) of een hart dat zomaar een slag overslaat. Rob van Mechelen, cardioloog in het St. Franciscus Gasthuis in Rotterdam, spreekt van een 'spectrum aan klachten,' waar tot nu toe weinig over viel te zeggen. “Bij dezelfde aandoening krijg je heel verschillende klachten. Wat de een als levensbedreigend ervaart, is voor een ander niets anders dan kortademigheid.”
Tot nu toe kreeg een patiënt bij klachten een week lang een apparaatje op de borst geplakt, waarmee eventuele stoornissen werden geregistreerd. “Maar dan bleek meestal dat er geen één-op-één relatie was tussen de klachten en wat wij konden meten,” aldus Van Mechelen. “Daarvoor moet de patiënt langere tijd worden onderzocht. Soms slaat het hart maar enkele keren per jaar een slag over. De kans dat een behandelend arts zoiets met tijdelijke monitoring registreert, is klein.” Pacemakers kunnen dit wel, en de nieuwe serie van Vitratron doet dat bovendien digitaal in plaats van analoog, waardoor bijvoorbeeld gedetailleerdere informatie vergaard kan worden. Het apparaatje volgt van binnenuit per slag de elektrische activiteit in de hartspier en slaat deze op. Via een magneetkop kan een arts de informatie uit een lichaam ophalen, zelfs in de vorm van een grafische ECG.
Kringspier
De uitvinding van de digitale pacemaker is het resultaat van een bewust ingezette strategie. Het Nederlandse Vitatron is in de loop der jaren steeds meer gaan investeren in eigen onderzoek en productontwikkeling: op dit moment zelfs 11 procent van de totale omzet. Op het hoofdkantoor in Arnhem is een klinische onderzoeksafdeling gevestigd, waar 250 specialisten permanent werken aan de ontwikkeling van nieuwe pacemakersystemen. De productie werd tijdens een reorganisatie in 1997 al verplaatst naar het buitenland. Dankzij deze focus op onderzoek ziet een gestage stroom nieuwe producten jaarlijks het daglicht. Ten Hoedt: “Op dit moment komt 70 procent van onze omzet van producten die de laatste twee jaar zijn ontwikkeld.” De intelligente pacemaker, die gegevens van de patiënt verzamelt en registreert, is daarvan wel de belangrijkste. De markt voor pacemakers vertoont al jaren een min of meer stabiele groei.
In Nederland worden er jaarlijks zo'n 6000 geïmplanteerd en dit aantal groeit nog steeds. Deels door de vergrijzing, maar ook doordat de toepassingsmogelijkheden van de pacemaker uitgebreid worden. Ziektebeelden die voorheen op andere manieren werden verholpen, kunnen nu met speciale pacemakers behandeld worden. De ziekte van Parkinson bijvoorbeeld, of incontinentie. Door de elektroden van de pacemaker aan een kringspier te verbinden, kan een pacemaker op het gewenste moment de spier zijn werk laten doen. Ook chronische rugpijn kan goed behandeld worden met een pacemaker die ervoor zorgt dat pijnsignalen de hersenen niet bereiken. Op dit moment zijn zeven pacemakerfabrikanten actief op de Nederlandse markt, waaronder het Amerikaanse St. Jude, het Duitse Biotronik, het Franse ELA Medical en het Italiaanse Sorin. Grote partijen met behoorlijke researchbudgetten. Ten Hoedt geeft toe dat de concurrentie op dit moment 'moordend' is, maar wijst tevens op verschillen in marktbenadering. “Veel van onze concurrenten zetten breed in. De grote groeimarkten van dit moment zijn die voor implanteerbare defibrillatoren en producten die hartfalen bestrijden. Wij gaan daar niet in mee. Vitatron wil de beste zijn in pacemakers.
Door die focus pakken we marktaandeel weg van ander partijen.”
Bubbelpot
De markt voor implanteerbare cardio-defibrillatoren groeit jaarlijks met meer dan 10 procent, die voor pacemakers blijft steken op 5 procent. Toch worden wereldwijd jaarlijks nog altijd 600.000 pacemakerimplantaties uitgevoerd, en de marktpotentie in Azië en Centraal-Europa is groot. De sterke concentratie op eigen onderzoek is vooral mogelijk doordat het bedrijf sinds 1986 onderdeel is van Medtronic, een Amerikaanse reus op het gebied van medische producten met een jaaromzet van 6,4 miljard dollar. Vitatron produceerde al pacemakers sinds 1962, tot het bedrijf halverwege de jaren tachtig onvoldoende financiële armslag had voor verdere productontwikkeling en wereldwijde expansie. En dus ging Vitatron op zoek naar een geschikte partij voor een overname. Uiteindelijk bleek Medtronic de beste papieren te hebben.
“Onze bedrijfsculturen leken sterk op elkaar,” legt Ten Hoedt uit. “Als je producten maakt die bij patiënten in het lichaam worden geïmplanteerd, heb je een cultuur nodig waarin kwaliteit en de juiste ethiek voorop staat.”
Bovendien wilde Medtronic Vitatron zelfstandig laten voortbestaan, waar andere bedrijven juist voor een volledige integratie zouden hebben gekozen. “Maar zoiets zou de trots uit je bedrijf halen,” vindt Ten Hoedt. “Ik weet zeker dat we een deel van het personeel niet binnenboord hadden kunnen houden als we niet zelfstandig waren gebleven. En dan praat ik over die individuen die echt hun stempel drukten op onze r&d afdeling. In deze business zijn dat er nooit veel, maar ze zijn wel doorslaggevend voor je succes.” Deze mooie woorden ten spijt sloten de Europese bedrijfscultuur van Vitatron en de Amerikaanse van Medtronic niet naadloos op elkaar aan. In Europa wordt op grote schaal kennis uitgewisseld tussen cardiologen, ziekenhuizen en pacemakerfabrikanten. Vitatron onderhoudt al sinds jaar en dag nauwe banden met medici en geeft op het hoofdkantoor in Arnhem opleidingen, cursussen en trainingen. In werkgroepen kunnen artsen aangeven wat de praktijkproblemen zijn, terwijl Vitatron een kijkje in de keuken geeft van de laatste technische snufjes.
Innovatie staat door deze kruisbestuiving op een hoog creatief niveau. “Een bubbelpot van ideeën,” vertelt Ten Hoedt. “Iedereen in deze sector klungelt wat aan, en opeens hebben we weer een mooi product.” In Amerika daarentegen kijken cardiologen veel strategischer naar nieuwe technieken en eigen onderzoek. Een ziekenhuis is daar een soort advocatenpraktijk die omzet moet draaien. Tijd om wat aan te rommelen, zoals in Europa, is er niet. “Ik noem het altijd maar legaly based medicine,” zegt Willem de Voogt, cardioloog in het Sint Lucas en Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. “De aansprakelijkheidsrisico's smoren veel innovaties in de kiem. In Amerika begint een onderzoeksprogramma vanuit de gedachte: hoe groot is de kans dat ik door een patiënt voor de rechter word gesleept.” Amerikaanse cardiologen zijn minder geïnteresseerd in het doen van research en lopen hierdoor op onderzoeksgebied soms wel tien jaar achter op Europese collega's, signaleert De Voogt.
Bedlegerig
Medtronic en Vitatron als fabrikanten hebben op hun beurt in de VS rekening te houden met de risico's van productaansprakelijkheid. De technische ontwikkelingen zijn bovendien zó complex, dat elk jaar wel onbewust inbreuk wordt gemaakt op octrooien van concurrenten. Met opnieuw rechtszaken als gevolg. Beide risico´s zijn een enorme kostenpost, zo blijkt uit het financieel jaarverslag. In 2002 was het bedrijf ruim 245 miljoen dollar kwijt aan rechtszaken, schikkingen en boetes. De hoge kwaliteitseisen, zowel in Amerika als in Europa, leidden de afgelopen tien jaar tot een ingrijpende shake-out in de sector. Waren in de jaren tachtig nog 26 wereldwijde spelers actief, inmiddels is dat aantal gedaald tot minder dan tien. Volgens Ten Hoedt was deze consolidatiegolf de basis voor de groeispurt die de overgebleven spelers nu doormaken. “De overblijvers hebben de financiële armslag om grote sprongen vooruit te maken op onderzoeksgebied.” Maar worden toekomstige pacemakers door een kleiner aantal aanbieders niet veel duurder? Een pacemaker kost nu al tussen de 2500 en 6000 euro. Ten Hoedt bestrijdt dat nieuwe generaties pacemakers alleen voor rijkere hartpatiënten in het verschiet zullen liggen. “Je moet de kosten van een pacemaker uitsmeren over zijn natuurlijke levensduur, bij matig gebruik is dat zo'n negen jaar. Dan praat je over kosten van een paar euro per dag. Zet dat nu eens af tegen de kosten van een patiënt die lijdt aan hartfalen. Zo iemand wordt heel vaak opgenomen in een ziekenhuis, heeft dure zorg nodig met veel medicijnen.
Niet iedereen is overtuigd van de besparende effecten. Ziekenhuizen hebben een beperkt budget voor de aanschaf van pacemakers, zeker nu zorg steeds duurder wordt. Met dat weinige geld proberen ze zo veel mogelijk patiënten te helpen. Het ligt niet voor de hand om een duurdere pacemaker te implanteren als dat niet strikt noodzakelijk is. “Veel ziekenhuisdirecties zeggen: hoe goedkoper, hoe beter,” bevestigt Van Mechelen van het St. Franciscus Gasthuis. “Ik heb meegemaakt dat een directeur mij vroeg: joh, kun je het komend jaar nou niet eens wat minder pacemakers implanteren.” Sommige ziekenhuizen hebben hun inkoopkracht gebundeld om fabrikanten van medische producten onder druk te zetten. Die laatste zullen alle zeilen bijzetten om de pacemaker als oplossing voor steeds meer aandoeningen te presenteren. Cardiologen staan daar sceptisch tegenover. “Die company wil het liefst dat je in elke patiënt met een problematisch hartritme een pacemaker stopt, maar wij doen het niet,” zegt Van Mechelen. “Er zijn nog genoeg andere therapieën die goede resultaten opleveren.”
Wat doet een pacemaker?
Een pacemaker is niets anders dan een metalen behuizing met daarin een batterij en een minuscuul elektronisch circuit. Het kastje (ter grootte van een luciferdoosje) wordt op of onder de borstspier ingebracht en verbonden met het hart via elektroden. Deze fungeren als een soort sensor die de elektrische activiteit van het hart registreert. Klopt het hart normaal, dan doet de pacemaker niets. Pas wanneer het hart te langzaam klopt, als gevolg van een geleidingsstoornis, geeft de pacemaker een puls. Bovendien registreert een pacemaker alle elektrische activiteit binnen de hartspier en slaat deze informatie op.
