Betere zorg het kan

1 januari 2001 01-01-2001 10 minuten

Vastgebonden bejaarden, pyjamadagen, één keer per week onder de douche: in driekwart van de verpleeghuizen is de zorg onder de maat. Bij Polderburen in Almere pakken ze de zaken anders aan. En zijn de bejaarden blij.

In de woonkamer stikt een dementerende Surinaamse vrouw bijna van het lachen. Aanleiding is er niet, ze zit niet voor het televisiescherm, waarop te zien is hoe kabouter Plop een dansje maakt. Vergeleken met haar zitten de andere bejaarden maar een beetje apathisch in hun stoel. Aan een tafeltje leegt een man een glaasje Bokma. Voor de foto wil hij best met zijn glas poseren. Kan die dan worden bijgevuld? Teamleider Rob staat al klaar met de fles. “Vanavond is er voetbal, mijnheer Bergmans. U gaat toch ook kijken? PSV!” De Surinaamse mevrouw zet een derde lachsalvo in, nog harder dan daarvoor. Uit haar rechter mondhoek loopt een straal speeksel op haar truitje. De zitkamer is huiselijk ingericht, met meubels die je ook bij oudere mensen thuis wel ziet staan. Daar is over nagedacht, zegt locatiemanager Sandra Kuijpers. “Het is niet zo dat we hier alleen maar oudere mensen uit bed helpen en in een stoel zetten. Het is de laatste plek waar ze wonen. We willen de mensen hier het gevoel geven dat ze nog thuis wonen.” Bewoners mogen hun huiskamer naar eigen smaak inrichten. Huisdieren houden mag eigenlijk niet van de inspectie, maar naast een parkiet in een kooi zien we ook een kat en een hond rondlopen. Nee, het mag eigenlijk niet, zo’n hond. Maar je kunt iemand in de laatste fase van zijn leven toch een geliefd huisdier niet afpakken? Bovendien betaalt de familie voor het hondenvoer en de dierenarts. We zijn te gast bij Polderburen, in Almere. Een verpleeghuis waar is besloten om de zorg anders aan te pakken. In tachtig procent van de verpleeghuizen is die zorg onder de maat, concludeerde de Inspectie voor de Volksgezondheid nog geen half jaar geleden. Kuijpers kent de verhalen die sindsdien voor opschudding zorgen in de pers. Bejaarden die worden vastgebonden omdat er te weinig geld is voor permanent toezicht. Een enkel tehuis overweegt van drie maaltijden per dag naar twee terug te gaan. “Afschuwelijk,” zegt Kuijpers met een blik die duidelijk maakt hoe ze er over denkt. “Daar moet ik gewoon niet over nadenken. Wij hebben het óók niet breed. Onze begroting is op papier net sluitend. Maar wij hebben geïnvesteerd in een brainstormdag om organisatorische problemen goed door te spreken.”

Toiletrondes

En het werkt. Door de zaken anders te organiseren kan Polderburen met even veel geld als andere verpleeghuizen wél goede zorg leveren. Polderburen is een bijzonder verpleeghuis omdat het niet op de gangbare manier is opgezet. Geen groot gebouw met slaapzalen en massale zitkamers, maar een verzameling van tien huisjes, elk met een eigen bankrekening, brievenbus, keuken en een eigen ingang. Het complex staat midden in een woonwijk en valt door de lage bebouwing nauwelijks uit de toon. Alleen de tien meter hoge voorgevel met een hoofdingang achter glazen schuifdeuren doet denken aan een ziekenhuis. Polderburen bestaat sinds 1995 en viert dit jaar zijn tienjarig bestaan. Verpleeghuisarts Hans Houweling, inmiddels directeur van de Zorggroep Almere, werd destijds aangetrokken met de bedoeling om een nieuw model zorginstelling op te zetten. Het is zijn visie over kleinschalige verpleeghuiszorg die het succes van Polderburen verklaart. Andere verpleeghuizen werken volgens hem met te veel regels, dagstructuren en taakgericht werken. Dit rigide systeem legt het personeel te veel beperkingen op, vindt Houweling. “In een televisie-uitzending zag ik eens ouderen die in een soort reflex om tien uur ’s ochtends de gang opzoeken om naar het toilet te gaan. Daar hebben ze toiletrondes: om tien uur moet iedereen naar de wc zijn geweest want dan komen de schoonmakers. Iemand had ooit bedacht dat het efficiënt zou zijn om het allemaal maar te plannen in een strak schema. Dat is toch waanzin? Hier gaan mensen naar het toilet als ze moeten plassen. Net als jij en ik.”
Elders moeten de bewoners vroeg hun bed uit, gewassen zijn en hebben ontbeten. Want om twaalf uur ’s middags staat de warme maaltijd er weer, waarna het keukenpersoneel staat te trappelen om naar huis te gaan. Bij Kuijpers en Houweling wordt ’s avonds warm gekookt. Wie tot elf uur in zijn bed wil blijven liggen, mag dat gerust doen. De afwezigheid van een dwingende dagstructuur neemt veel onrust weg bij de bewoners, merkt Kuijpers. “We horen wel eens hoe rustig het hier is. Kijk, wij hebben ook dementerende bewoners die om welke reden dan ook ineens naar hun moeder willen. Maar zo iemand binden we niet vast. Als iemand graag naar huis wil, lopen we een rondje mee door de gang. Doe ik zelf ook en een schoonmaker doet dat ook. Iedereen die hier werkt maakt daar tijd voor.” Deze flexibiliteit van het personeel is het gevolg van een drastisch verplatte organisatie. Vroeger liepen er een directeur, twaalf teamleiders en vier zorgmanagers rond als leidinggevenden. ‘Topzwaar’ volgens Kuijpers, die dit waterhoofd nog als norm ziet in veel andere instellingen. In Polderburen is het managementteam in amper drie jaar tijd teruggebracht tot één locatiemanager en drie teammanagers. Dit team stuurt nu in totaal 350 medewerkers aan, die veelal in parttime dienstverbanden zorgen voor de ruim 130 bejaarden. Dikbetaalde kwaliteitsmanagers of directeuren die meer verdienen dan een minister vind je hier niet. Een locatiemanager verdient tussen de 45.000 en 50.000 euro per jaar, de teammanagers zitten op ongeveer 42.000 euro. Er wordt hier ook niet urenlang vergaderd. Wel wordt een beroep gedaan op eigen inventiviteit. Kuijpers noemt een aantal voorbeelden van kostenbesparingen die zijn doorgevoerd. Zo was er een stelregel dat er vier ziekenverzorgenden en een verpleegkundige in de nachtdienst werden ingeroosterd. “Waarop iemand zei: goh, kunnen dat nou niet twee ziekenverzorgers vervangen door twee verzorgingsassistenten plus? Die zijn veel goedkoper.” De nachtdienst is teruggebracht van negen naar acht uren. De avonddienst moet dan wel een uurtje langer doorwerken, maar dat is qua onregelmatigheidstoeslag goedkoper. En zo zijn er nog wat maatregelen die bij elkaar opgeteld een enorme efficiëntieslag teweeg hebben gebracht. Niet door meer regels en procedures, maar door een groter beroep op flexibiliteit. Dat maakt dat er twee of drie keer in de week niet in de centrale keuken, maar in de huisjes kan worden gekookt. De medewerkers doen dan overdag de boodschappen met de bewoners. Wie kan helpen, helpt mee, is het devies. Met aardappelen schillen bijvoorbeeld. Dat is goed voor de ouderen, die weer het gevoel hebben dat ze gewoon thuis wonen, en het scheelt in de personeelskosten. Een andere kostenbesparing ligt bij de centrale wasdienst. Het platgoed gaat naar een externe wasserette, die de was zelf naar de huisjes brengen. “Veel goedkoper dan het bij een centrale linnenkamer binnen laten komen,” zegt Kuijpers. “Dan zouden wij weer iemand met een karretje alle was moeten laten rondrijden.”

Inspectieterreur

De medische visie achter kleinschalige verpleegzorg komt erop neer dat bejaarden, zeker als ze dementeren, baat hebben bij een woonomgeving die lijkt op de thuissituatie. Meer verpleeghuizen – zij het een minderheid – hebben dit principe als uitgangspunt genomen voor een nieuwe manier van verplegen. Robert Huisman promoveerde in de jaren negentig op een project bij verpleeghuis de Hofstee in Rotterdam, vergelijkbaar met dat van Polderburen. De ouderen fleurden weer helemaal op, merkte hij. “Bij de opening kwam tweederde nog uit een ziekenhuisachtige omgeving. Die lopen rond in natte luiers, kregen op vaste tijden medicijnen om rustig te blijven. En wat zag je? Het medicijngebruik halveerde, mensen begonnen weer te eten, een krantje te lezen. De kwaliteit van leven ging veel langer door.” Toch blijft het succes van instellingen als de Hofstee en Polderburen, waar lange rapporten over verschijnen, lange tijd onbelicht. Nadat vorig jaar grove misstanden aan het licht kwamen besloot staatssecretaris Ross van Volksgezondheid tot een politiek van symptoombestrijding. Er kwam strenger toezicht, instellingen werden onder curatele gesteld en een ‘potje’ werd aangelegd om waar nodig financieel bij te springen. Onbegrijpelijk, vindt Bert van der Lende, directeur van de Hofstee. “Jarenlang heeft de politiek beknibbeld op de verpleegzorg en nu klagen ze over ‘slechte zorg’. Aan goede zorg hangt een prijskaartje. Per patiënt is er sinds de jaren negentig geen geld meer bijgekomen, terwijl de kosten in die tijd per patiënt wél zijn toegenomen. Het probleem wordt nu afgewenteld op mensen die zich te pletter werken om er toch nog iets van te maken.” Huisman spreekt van ‘incidentenpolitiek’. “Een incident met vastgebonden ouderen en iedereen duikt er weer bovenop. Terwijl er 325 verpleeghuizen zijn met wel 60.000 bewoners.” Het gevolg is volgens hem dat een instelling als Polderburen, dat wél goed voor zijn ouderen zorgt, lijdt onder de inspectieterreur van de laatste maanden.

Vijver

Kuijpers erkent dat de ministeriële regels lang niet allemaal worden opgevolgd in Polderburen. Permanent toezicht in alle huiskamers bijvoorbeeld is volgens haar onhaalbaar. “Dat vind ik zo’n onzinnig onderwerp. Als een bewoner naar het toilet loopt of naar zijn kamer, moet er dan meteen iemand achteraan worden gestuurd? Wij leggen permanent toezicht uit als een gevoel van verantwoordelijkheid bij ons personeel. Er zit één begeleider op dertien bewoners. Die zit meestal in de huiskamer maar die loopt ook wel eens naar het magazijn om iets te pakken.” Echt onveilige situaties zijn er bijna nooit. De deuren naar de straat zijn in de huisjes met psychogeriatrische bewoners op slot. De woningen zijn aan de achterkant met elkaar verbonden door een lange gang, die rond een langwerpige binnenplaats loopt. Bewoners kunnen vrij over die gang lopen en ook vrij de tuin in als ze dat willen. Dat kan best zonder begeleider, vindt Kuijpers. Ze wijst op een open watertje in het midden van de tuin. “Mensen vroegen wel eens: vallen ze dan niet in de vijver? Nou, die vijver is best diep maar er verdrinkt hier niemand, zei ik dan.” Vastbinden omdat een bewoner anders uit bed valt is bij Polderburen uit den boze. Teamleider Rob Kappen wijst in een van de slaapkamers op een groene mat, naast een bed. Het is een ‘belmat,’ die via een kabeltje is verbonden met een alarmbel op de gang. “Als iemand ’s nachts uit bed valt, is er heel snel iemand bij.” In het lege bed ligt een kat rustig te slapen. Geen goed teken, vertelt Kuijpers. “Vraag me niet of het waar is, maar een kat schijnt alleen bij patiënten te gaan liggen die terminaal zijn.” Wie de laatste fase van zijn leven in Polderburen slijt en het gezelschap van een kat moet missen, hoeft zich niet te vervelen. Tijdens een rondleiding langs de gang rond de binnentuin, zien we achtereenvolgens een kapperszaak, activiteitenruimtes, een restaurant (met in het weekend een menu à la carte), een café en een winkeltje. Bewoners kunnen deelnemen aan een bewegingsclub, een theaterclub, bingoavonden of een muziekuitvoering. Stimuleringsprogramma’s voor al dan niet dementerende ouderen zijn volgens Houweling zo belangrijk. “Als je dement bent gaat er iets kapot in je hoofd. Je komt in een soort niemandsland terecht, de continuïteit raakt uit je leven. Medisch kunnen we die situatie niet veel beter maken, maar dat sluit niet uit dat we troost, zorg, pijnbestrijding en reactiveringstherapie kunnen bieden.” Het door Houweling ontwikkelde ‘warme zorgmodel’ gaat ervan uit dat dementerende ouderen gehechtheidgedrag vertonen. Ze zoeken de geborgenheid van hun eigen jeugd, willen vaak naar huis, of denken dat hun moeder in de buurt is. Wil je daar goed mee omgaan, dan heb je personeel nodig dat meer verzorgend dan verplegend is ingesteld, vindt Kuijpers. De hoofdmoot van het personeel bestaat nu uit ziekenverzorgers en verzorgingsassistenten. Ze hebben wel een opleiding achter de rug, maar op een lager niveau dan verpleegkundigen. Dit beeld sluit aan bij de landelijke trend. Het aantal gediplomeerde verpleegkundigen dat beschikbaar is voor zorg aan demente ouderen, is in vijftien jaar bijna gehalveerd, meldde de Volkskrant eind maart, daarbij puttend uit cijfers van de inspectie. Verpleegkundigen kunnen in ziekenhuizen, die sinds kort een eigen cao hebben, veel meer verdienen dan in een verpleeghuis. In 2004 was gemiddeld één verpleegkundige voltijds aanwezig of oproepbaar voor een afdeling met dertig dementerende ouderen. In 1989 waren dat er nog twee. Bestuursvoorzitter Ton Bakker van de zorggroep Waterweg Noord, zeg maar een collega van Hans Houweling, trok drie dagen later in dezelfde krant aan de bel. De leegloop komt door een te grote nadruk op termen als ‘warme zorg’ en kwaliteit van leven, vond hij. Dementerende ouderen hebben medische hulp nodig. “Zij hebben niet genoeg aan een gezellige driekamerwoning en een vriendelijke bejaardenverzorger.” Houweling trekt zich deze kritiek persoonlijk aan. De term ‘warme zorg’ heeft hij min of meer eigenhandig bedacht. “Beetje jammer dat hij dat zegt. Daarmee polariseert hij en eigenlijk is het dom. Want hij doet het voorkomen alsof mijn keuze voor kwaliteit van leven ten koste gaat van goede medische zorg. Dat is niet zo. We hebben de medische taken herverdeeld. We hebben veel taken bij verpleegkundigen weggehaald en bij paramedici ondergebracht. Laat een ergotherapeut maar steunkousen aanbrengen, die kan dat veel beter dan een verpleegkundige.” Aan de kleding is in Polderburen in elk geval niet af te lezen wie er gediplomeerd is en wie niet. Aan het einde van het bezoek valt op dat we de hele ochtend nog geen enkele witte jas hebben gezien. “Mensen wónen hier,” reageert Kuijpers. “Bij jou loopt toch ook niemand in uniform rond?”

Zo komt Polderburen financieel rond

– geen dure managers
– flexibele werktijden – veel personeel op oproepbasis
– langere avonddienst, kortere nachtdienst
– geen strakke dagstructuren, maar vraaggerichte zorg
– regelmatig gebruik van vrijwilligers – niet vier ziekenverzorgers in de nachtdienst, maar twee, aangevuld met verzorgingsassistenten
– salarisadministratie en automatisering ondergebracht bij Zorggroep Almere

Steeds minder geld

Volgens de inspectie is het een zootje in de verpleeg- en verzorghuizen, maar meer geld om de problemen op te lossen krijgen ze niet. In augustus sloot staatssecretaris Ross (Volksgezondheid) een akkoord met de branche. Het budget van 8,3 miljard euro wordt tot 2007 bevroren en in ruil daarvoor moeten de tehuizen elk jaar 1,25 procent meer mensen verzorgen. Bij Arcares, een branchevereniging van ruim 1.700 verpleeg- en verzorghuizen, trok directeur Mariëlle Rompa kort daarop aan de bel. Zorgverzekeraars Nederland wil namelijk de tarieven voor die zorg verlagen. Dit zou neerkomen op een aanvullende daling van het beschikbare geld per patiënt. De verpleeg- en verzorghuizen staat het water aan de lippen. “Bij ons wordt verwacht dat we een driesterrenhotel runnen, maar we krijgen geld voor één ster,” klaagde Rompa in het mkb-blad Ondernemen! Officiële cijfers maken duidelijk hoeveel de Nederlandse koopman voor zijn ouderen over heeft. Wie goede zorg op prijs stelt, is zelfs in de bajes beter af dan in een verzorgingstehuis.