Geen producten in de winkelwagen.
Met wat eenvoudig verstelwerk lossen we het vraagstuk van adequate financiering binnen de zorg niet meer op. Er is een fundamentele innovatie van het huidige systeem van financiering nodig. Een ingrijpende omslag in denken en doen. Maar hoe? Podiumauteur Peter Paul geeft de aanzet voor een nieuw systeem.
Uit de transformatieopgave die samengaat met de overheveling van de begeleiding uit de AWBZ naar de Wmo, de invoering van de Wet werken naar vermogen (Wwnv), de transitie van de jeugdzorg en de invoering van Passend Onderwijs vloeit naar mijn stellig overtuiging ook een systeeminnovatie van het financieringssysteem voort. Anders gezegd: Met wat eenvoudig verstelwerk lossen we het vraagstuk van adequate financiering niet meer op. Er is een fundamentele innovatie van het huidige systeem van financiering nodig. Een ingrijpende omslag in denken en doen. Deze systeeminnovatie moet gericht zijn op het vergroten van de effectiviteit, en in het verlengde daarvan de efficiency. Maar ook bijdragen aan het vergroten van de stuurkracht en dus aan het verminderen van het (te) grote aantal spelers dat actief is op het spelveld.
Samenwerking is daarbij een belangrijk thema. Het biedt de basis voor het realiseren en uitbouwen van een ontschot ondersteuningslandschap. Dit laatste is naar mijn stellige overtuiging mogelijk door te investeren in de vorming van nieuwe onafhankelijke generalistisch werkende teams die los van de bestaande professionele kokers en instellingen in de brede sociale uitvoeringspraktijk kunnen acteren. Deze teams dienen ook integraal verantwoordelijk te zijn voor de juiste aanwending van middelen (financieel, personeel en materieel) en de wijze van aanwending van de hen toegewezen budgetten overeenkomstig het vastgestelde beleid(skader). Kwaliteitsvolle zorg is immers het resultaat van enerzijds de door de zorg- en dienstenverleners uitgevoerde goede praktijken, maar anderzijds ook de continuïteit, beschikbaarheid en toegankelijkheid van het zorg- en dienstenaanbod. Een andere verklaring is te vinden in de kostenbeheersing: overheden zien in het initiëren van samenwerking ook mogelijkheden voor optimale aanwending van de ingezette overheidsmiddelen.
Goed gefundeerd besluitvormingsproces
Ik geef u onderstaand enkele onafgemaakte denklijnen die vragen om diepere studie en doordenking als basis voor een goed gefundeerd besluitvormingsproces. Dit laatste vraagt ook om het inventariseren van ingrediënten in bestaande systemen: maatregelen, ideeën en incentives waar we lering uit kunnen trekken. Immers, ieder systeem kent naast voordelen ook nadelen. Ditzelfde geldt ook bij de zoektocht naar een nieuw bekostigingssysteem voor bijvoorbeeld het sociaal domein en de onafhankelijke, generalistisch werkende teams.
De huidige werkwijze is nu veelal gericht op de inkoop of subsidiering van één of meer min of meer op zichzelf staande producten. Gemeenten bijvoorbeeld maken over het algemeen afspraken met één instelling over de te leveren producten binnen het totale aanbod. Bij deze wijze van financieren hebben organisaties belang in het vergroten van de eigen afzetmarkt en wordt de samenwerking tussen instellingen niet gestimuleerd. Deze aanpak levert niet meer het gewenste resultaat op. Dat komt enerzijds door de toenemende complexiteit van de vraagstukken en anderzijds de steeds beperktere middelen. Doel is dat organisaties coalities sluiten en elkaar gaan inspireren. In gezamenlijkheid kunnen nieuwe diensten en producten ontwikkeld worden, die efficiencywinst/kostenreductie opleveren ten opzichte van de oorspronkelijke producten en daarnaast aansluiten bij de veranderende behoeften van de burgers. De rol van de gemeenten verandert in deze situatie ook: van inkoper van een product naar regisseur van een proces. Gemeenten zullen hun instrumenten creatiever en meer in samenhang gaan inzetten; afhankelijk van het gewenste effect.
Burgers dragen bij aan oplossing
Dat het bekostigingssysteem eenvoudiger moet – met minder perverse prikkels – daar zijn we het denk ik wel over eens. Maar de volgende vraag is dan: hoe en wat dan?
Door verschillende bekostigingsvoorstellen uit te werken en te overdenken kan uiteindelijk weloverwogen worden gekozen voor een systeem of een combinatie van meerdere systemen. Belangrijke actoren daarbij zijn (gemeentelijke) overheden, zorgkantoren en zorgverzekeraars. Maatschappelijke organisaties als aanbieders van zorg, woningbouwcorporaties en welzijnsinstellingen zullen in deze beweging meegenomen moeten worden. Op dit moment beperken zij hun blikveld over het algemeen nog teveel tot hun eigen organisatie, productengroep en activiteiten. Immers, de organisatie wordt vanuit de gemeente op productniveau gefinancierd. Dit is niet altijd in het belang van de burgers en werkt bovendien beperkend voor gemeenten, professionals en management.
De eerste stappen om tot meer samenwerking te komen worden al wel gezet (ketensamenwerking en netwerken). Die inzet is echter nog te vaak gericht op het bestendigen van de eigen productie en niet op het bereiken van een breder maatschappelijk effect. Er zal daarbij meer een beroep gedaan worden op het zelforganiserend vermogen van burgers. De verwachting richting hen is dat zij steeds meer nagaan wat ze zelf kunnen doen om een vraagstuk op te lossen. Het aankaarten van een probleem bij de gemeente en vervolgens afwachten tot het opgelost is, is niet langer het uitgangspunt. Het gaat er veel meer om dat gezamenlijk gezocht wordt naar een oplossing en dat de burgers daaraan bijdragen, door bijvoorbeeld gebruik te maken van hun persoonlijk- en/ of omgevingsnetwerk. Dit maakt ook dat de burger uit de klantrol gehaald wordt en steeds meer een rol als co-creator krijgt. We kunnen burgers daarbij niet langer zien als passieve actoren. Voor uitvoerende professionals en hun organisaties brengt dit een nieuwe (meer faciliterende) rol met zich mee.
Trajectfinanciering
De omslag van omslag van product- naar resultaatfinanciering heeft zich inmiddels op verschillende (deel)terreinen al vertaald naar vormen van trajectfinanciering. Trajectfinanciering (PXQ+E) is een financieringssystematiek waarmee de organisatie de ruimte en verantwoordelijkheid krijgt om aan zoveel mogelijk cliënten en cliëntsystemen passende zorg op maat (=vraaggericht) te leveren. Hierbij wordt afgerekend op prijs (P), hoeveelheid zorg (Q) en effect (E) per cliënttraject. De principes van naadloze zorg sluiten hier naadloos op aan.
De invoering van trajectfinanciering is zeker geen panacee voor de gevraagde systeeminnovatie van het sturings- en financieringssysteem. Maar – mits gekoppeld aan een vorm van kwaliteitsgarantie – stimuleert dit systeem wel de levering van goede zorg en is het dus niet alleen productie- en efficiencygedreven.
Het realiseren van vorm van een financieringssysteem op basis van trajectfinanciering voor de gebiedsgebonden teams biedt mogelijk ook geen oplossing voor het vraagstuk van de zwaardere c.q. duurdere vormen van zorg. In het bijzonder niet voor die vormen van zorg die – verhoudingsgewijs – minder frequent voorkomen resp. bovenlokale- of bovenregionale clustering vragen. Voor deze vormen van zorg kan een financieringssysteem, geborgd door een model als dat van de Onderlinge Verzekering Het Wit Gele Kruis naar mijn stellige overtuiging een interessante denk- en ontwikkelingsrichting zijn.
Het model van de onderlinge verzekeringsvereniging kenmerkt zich door een juridische structuur die uitsluitend berust op het solidariteitsprincipe – voor zover er geen maatschappelijk kapitaal is en dus geen aandeelhouders die moeten worden vergoed – en waarbij de aangeslotenen zowel de rol van verzekerde als van verzekeraar vervullen. De onderlinge verzekeringsvereniging is mogelijk ook een aantrekkelijk(er) alternatief voor de gemeenschappelijke regeling.
Eerdere bijdragen:
Over de auteur:
Dit Podiumartikel is geschreven door Peter Paul Doodkorte, partner van BMC.
Over het podium:
Ook uw visie geven op ontwikkelingen binnen uw vakgebied? Plaats een artikel op MT Podium. Log in op mt.nl/profiel en voeg onder 'activiteiten' uw artikel toe. Interessante bijdragen worden meegenomen in de nieuwsbrief en op home geplaatst. MT Magazine publiceert bovendien periodiek 'Het beste van MT Podium'.
